טופס-יצירת-מנוי-תשלום-דמי-חבר-לאחר-הצטר

דף זה מאובטח בהצפנת bit2048 SSL . המידע אודות הפעולה מוצפן בהתאם להנחיות תקן PCI הבינלאומי.

טופס יצירת מנוי לאחר מילוי טופס ההצטרפות להתאחדות

ברוכים הבאים להתאחדות המעונות הפרטיים בישראל
שם מנהל/ת איש/אשת קשר ראשי/ת
שם פרטי שם משפחה
שם המעון*
שם העסק
מספר עוסק מורשה*
ח.פ / ע.מ /ע”ר / אחר
סלולרי*
ת.ז.*
דואר אלקטרוני*
כתובת המעון*
רחוב מספר בית עיר/יישוב איזור (צפון, השרון, מרכז, שפלה,י רושליים, דרום ,אחר)
This field is hidden when viewing the form
חתימה
השתמש בעכבר או במסך על מנת לבצע חתימה בריבוע למעלה
תשלום
לאחר בחירת תשלום בכרטיס אשראי תועבר לדף מאובטח לתשלום בהוראת קבע ע״י כרטיס אשראי, אחרת תקבל פרטי הוראת קבע ונבקש לשלוח טופס זה מאושר ע״י הבנק לעמותה
דמי חבר חודשי*
מחיר:
הוראת קבע חודשית מתחדשת (ללא תפיסת מסגרת אשראי) להפסקת השירות יש להודיע 30 יום מראש במייל למשרדי העמותה.
צורת תשלום*
- כרטיס אשראי
יש לבחור באופציה זו
CAPTCHA
דף זה מאובטח בהצפנת bit2048 SSL . המידע אודות הפעולה מוצפן בהתאם להנחיות תקן PCI הבינלאומי.

דף זה מאובטח בהצפנת bit2048 SSL . המידע אודות הפעולה מוצפן בהתאם להנחיות תקן PCI הבינלאומי.